Эклампсия — максимальная степень тяжести гестоза; основное клиническое проявление — судороги с потерей сознания, не связанные с какой-либо другой церебральной патологией (например, эпилепсией или кровоизлиянием в головной мозг). Эклампсия сопровождается нарушением сознания, артериальной гипертензией, отёками, протеинурией. Обычно эклампсия развивается в III триместре беременности или в течение 24 ч после родоразрешения. Если судороги появились более чем через 48 ч после родов, эклампсия маловероятна (необходимо исключить патологию ЦНС).
Статистические данные. Чаще возникает у юных первородящих и первородящих старше 40 лет.
Этиология и патогенез • См. Преэклампсия
• Возможно, сильная вазоконстрикция сосудов головного мозга приводит к судорогам
• Кровоизлияния в ЦНС возникают в результате увеличения давления крови в капиллярах, приводящего к их разрыву
• Существует мнение о возможном участии в патогенезе вазоспазма ткани трофобласта.
Факторы риска
• Критический возраст первородящей (юный и старше 35 лет)
• Многоплодная беременность, трофобластическая болезнь
• Артериальная гипертензия и заболевания почек
• Эклампсия и/или преэклампсия в анамнезе
• Эклампсия и/или преэклампсия у близких родственниц
• Невнимательное ведение беременной (ранняя диагностика и лечение гестоза и преэклампсии существенно уменьшают риск развития эклампсии).
Патоморфология. Отёк мозга, полнокровие, тромбозы, кровоизлияния; поражения головного мозга — причина 20% летальных исходов при эклампсии.
Клиническая картина
Судороги (локальные и генерализованные) Предвестники судорог: устойчивое повышение диастолического АД, головная боль, нарушения зрения, боль в эпигастральной области или правом верхнем квадранте живота. См. Преэклампсия Каждый припадок эклампсии продолжается 1 —2 мин и состоит из 4 периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка Возможны судороги на фоне нормального АД.
Потеря сознания, цианоз (не всегда).
Протеинурия (80%), отёки (70%), артериальная гипертензия.
Возможны ДВС, тромбоцитопения, нарушение функций печени, почечная недостаточность.
Предрасположенность к отёку лёгких и головного мозга при проведении инфузионной терапии. Увеличение объёма внеклеточной жидкости, неадекватно распределённой во внеклеточных пространствах, и уменьшение ОЦК (сгущение крови).
Лабораторные данные
• Анализ периферической крови — концентрация НЬ чаще всего не изменена, Ht 34—38%
• Содержание общего белка часто снижено, причём не всегда только за счёт альбумина
• Остаточный азот крови — возможно понижение, во время судорожного припадка нередко увеличивается
• Анализ мочи. Удельный вес при нормальной беременности — 1,020— 1,025, при позднем токсикозе — 1,015—1,020
Азот мочевины: при нормальном течении беременности — 780—1000 мг%, при гестозе — 480—500 мг%
• Клиренс мочевины при нормальном течении беременности — 120—125, при гестозе — 51—60
• Клиренс креатинина при нормальном течении беременности — 170 мл/мин, при гестозе — 60—200 мл/мин.
Специальные исследования
• КТ или МРТ для выявления объёмных образований и кровоизлияний проводят при появлении очаговой неврологической симптоматики либо нехарактерных симптомов
• Исследование ликвора для исключения менингита, энцефалита.
Дифференциальная диагностика
• Эпилепсия
• Опухоль головного мозга
• Разрыв аневризмы сосуда головного мозга
• До выявления другой причины всем беременным с наличием судорог ставят диагноз эклампсии.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Бессолевая диета. При тяжёлом состоянии — парентеральное питание.
Тактика ведения
• Купирование судорог. При потере сознания и коматозном состоянии необходима консультация невропатолога
• Постоянное наблюдение за гемодинамическими показателями матери и плода, ЧДД, выраженностью рефлексов (определение каждые 15 мин); определение почасового диуреза
• Немедленное родоразрешение! При отсутствии условий для его проведения — кесарево сечение. В последовом и послеродовом периодах необходимо полностью восполнить кровопотерю
• Инфузионная терапия — р-р Рингера с лактатом и 5% р-р глюкозы со скоростью 60—120 мл/ч под постоянным контролем ОЦК и Ht. Объём инфузионной терапии — 300—1500 мл, при родоразрешении путём операции кесарева сечения — до 2500—3000 мл
• ГК, а также средства, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, пирацетам и т.д.)
• Интенсивную терапию гестоза продолжают до трёх суток
• Антигипертензивную терапию при необходимости продолжают до выписки родильницы
• Профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Наблюдение у терапевта в течение 1 года.
Купирование судорог
• Фиксированное положение пациентки во избежание травм, прикусывания и западения языка
Аспирация слизи изо рта и верхних дыхательных путей
• Увлажнённый кислород или ИВЛ.
Показания к ИВЛ: неэффективность проводимых мероприятий (приступ эклампсии продолжается) нарушение сознания вне приступа судорожная готовность остановка сердечной деятельности — в этом случае необходима комбинация ИВЛ с кардиореанимационными мероприятиями
• Лекарственная терапия
Магния сульфат 20 мл 25% р-ра в/в Затем через каждые 4 ч 50% р-р (5 г) в/м о- Введение магния сульфата безопасно при следующих условиях (проверяют перед каждым введением): сохранён коленный рефлекс, дыхание не угнетено, диурез не менее 25 мл/ч Диазепам 2 мл 0,5% р-ра в/в (2 мг/мин) до купирования симптомов или достижения общей дозы 20 мг Триме- перидин — 1 мл 2% р-ра в/в Прометазин — 0,025 г.
Осложнения
• У 56% пациенток наблюдают преходящие неврологические нарушения, включая корковую слепоту
• У большинства женщин не наблюдают длительных последствий эклампсии
• Гибель плода.
Течение и прогноз
• У 25% женщин с эклампсией при следующей беременности возникает артериальная гипертензия, у 5% — артериальная гипертензия тяжёлой степени, у 2% — эклампсия
• Уже рожавших женщин с эклампсией относят к группе высокого риска развития эссенциальной артериальной гипертензии
• У рожавших женщин с эклампсией смертность выше, чем у первородящих.
Профилактика
• Тщательное наблюдение за беременными
Частое определение АД у беременных, имеющих артериальную гипертензию
• Выявление и лечение преэклампсии.
МКБ-10 • 015 Эклампсия.
Примечания
Эклампсия без судорог — вариант эклампсии с расстройством сознания, артериальной гипертензией, отёками и значительной протеинурией при отсутствии судорожных припадков
• Послеродовая эклампсия — судороги и коматозное состояние, сопровождающиеся артериальной гипертензией, отёками и протеинурией, развившиеся в течение 48 ч после родов.
