А.В. ЯКУНИНА, доцент кафедры, кандидат медицинских наук; И.Е. ПОВЕРЕННОВА, заведующая кафедрой, доктор медицинских наук, профессор, Кафедра неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (Самара)
Тенденция к старению населения как в России, так и в мире определяет приоритетное значение церебро-васкулярных заболеваний. В большинстве экономически развитых стран сосудистые заболевания головного мозга являются одной из основных причин развития эпилепсии у лиц старших возрастных групп. Согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (ILAE, 1989 г.) сосудистая эпилепсия относится к группе симптоматической локально обусловленной эпилепсии. По данным Международной противоэпилептической лиги, частота симптоматической локально обусловленной эпилепсии сосудистого генеза составляет 6—8%.
Постинсультная эпилепсия
Среди цереброваскулярных нарушений наиболее частой причиной эпилепсии является мозговой инсульт. Эпилепсия — одно из 5 наиболее часто встречающихся при инсульте состояний. Приступы наблюдаются в целом у 10% больных инсультом. В зависимости от времени возникновения эпилептического приступа по отношению к развитию инсульта выделяют припадки-предвестники, развивающиеся у пациентов за месяцы и даже годы до острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), ранние и поздние приступы. Ранние приступы возникают в первые 7 суток после развития инсульта и рассматриваются как провоцированные или острые симптоматические приступы. Поздние приступы развиваются у пациента после 7 дней от начала инсульта и представляют собой непровоцированные приступы, этиологически связанные с лежащими в их основе патологическими состояниями. Как патогенез каждого типа припадков, так и прогноз их повторения различны.
Возникновение припадков-предвестников связано с длительной сосудистой недостаточностью вследствие окклюзирующего поражения какого-либо магистрального сосуда головы. В ряде случаев припадки-предвестники могут быть единственным проявлением транзиторной ишемической атаки либо так называемого немого инсульта, который не ведет к выраженному неврологическому дефициту и зачастую проявляется в дальнейшем лишь анизорефлексией, а факт перенесенного инсульта устанавливается ретроспективно при нейровизуализационном обследовании. У больных с ишемической болезнью мозга эпилептические припадки являются важным и настораживающим симптомом, которому необходимо уделять должное внимание. Фокальный характер припадка может указывать на локализацию ишемического очага.
Припадки ранние и поздние
Ранние припадки, возникающие в остром периоде инсульта, составляют около 20—25%, поздние 65—70%. Возникновение ранних припадков обусловлено цитотоксическими метаболическими изменениями в очаге ишемии, а также воздействием патологического очага на сохранные структуры мозга. Выраженная локальная ишемия приводит к деполяризационному сдвигу в мембранах нервных клеток и возникновению пароксизмальных разрядов.
Значимыми факторами риска возникновения ранних припадков может быть степень повреждения нервных клеток, отек и полнокровие мозга, а также элемент внезапности возникновения повреждения, что может приводить к срыву компенсаторных противоэпилептических систем. Острая ишемия приводит к увеличению внеклеточной концентрации глутамата, возбуждающего нейромедиатора, который связан с вторичным нейрональным повреждением. Ранние припадки могут прекратиться, как только стабилизируются метаболические процессы в очаге ишемии.
Назначение противоэпилептических препаратов (ПЭП) в раннем постинсультном периоде преследует единственную цель — купирование возникших провоцированных приступов. Обоснованным является назначение ПЭП после возникновения по меньшей мере двух эпилептических приступов любой семиотики. Противоэпилептическое лечение в этих случаях целесообразно проводить коротким курсом с использованием диазепама. Назначение ПЭП на длительное время с целью профилактики развития постинсультной эпилепсии не является эффективным. Только в случае неоднократного повторения приступов в течение первых 7 суток после острых нарушений мозгового кровообращения либо возникновения эпилептического статуса в остром периоде назначение длительной противоэпилептической терапии оправданно. В этом случае необходимо помнить об использовании ПЭП в достаточных терапевтических дозировках.
Поздние припадки, возникающие в восстановительном периоде инсульта, связывают с наличием в головном мозге постишемической кисты или корковой атрофии, являющихся источником припадка. Изменения свойств нейрональной мембраны, очаговая потеря нейронов и развитие коллатералей могут приводить к повышенной возбудимости, что может спровоцировать развитие эпилептических приступов. У пациентов, у которых эпилептические припадки возникли по прошествии недель и месяцев после перенесенного инсульта, обычно развивается классическая постинсультная эпилепсия.
Значимый фактор риска
Корковая локализация ишемического очага является фактором риска развития эпилепсии, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения больных инсультом. Постишемические кисты обычно имеют небольшие размеры и располагаются в коре и прилежащем белом веществе полушарий мозга, формируя эпилептический фокус. Субкортикальные, таламические, субтенториальные и лакунарные инфаркты являются, как правило, неэпилептогенными.
Значимым фактором риска является геморрагический характер инсульта. Достоверно более высоким риском приступов сопровождается также кардиоэмболический инсульт. Риск возникновения приступов сопряжен с тяжелым течением как ишемического, так и геморрагического инсульта, особенно при наличии сахарного диабета и нарушении ритма сердца. Эпилептические приступы достаточно часто возникают у больных с тромбозом церебральных вен и синусов, нередко являясь первыми симптомами заболевания.
Дебют эпилептических приступов в восстановительном периоде (поздние приступы) является одним из факторов риска развития постинсультной эпилепсии. Эпилептические приступы повторялись в половине случаев при их позднем появлении.
Увеличивают риск возникновения приступов молодой возраст и мужской пол. К дополнительным эпилептогенным факторам относят алкоголизацию, черепно-мозговые травмы, наследственную отягощенность по эпилепсии.
Диагностика сопряжена с трудностями
Диагностика эпилептических приступов, особенно возникших в остром периоде инсульта, подчас сопряжена со значительными трудностями. Больной с инсультом может амнезировать приступ, иметь афатические или когнитивные расстройства, что затрудняет воссоздание семиотики приступа. Наиболее сложно распознать фокальные приступы. Дифференциальную диагностику стоит проводить с двигательными нарушениями (например гиперкинезами), паническими атаками, обморочными состояниями, псевдоприступами.
Среди цереброваскулярных нарушений наиболее частой причиной эпилепсии является мозговой инсульт. Эпилепсия — одно из 5 наиболее часто встречающихся при инсульте состояний. Приступы наблюдаются в целом у 10% больных инсультом. В зависимости от времени возникновения эпилептического приступа по отношению к развитию инсульта выделяют припадки-предвестники, развивающиеся у пациентов за месяцы и даже годы до острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), ранние и поздние приступы.
Симптоматология эпилептического припадка, особенно его начальные проявления, несет ценную информацию о локализации эпилептогенного очага. Возникновение генерализованного судорожного приступа без четкого фокального начала обусловлено, вероятно, вовлечением в патологический процесс «немой» зоны головного мозга. Клиническая феноменология приступов совпадает с локализацией ишемического очага значительно чаще при возникновении ранних приступов, нежели чем при поздних приступах.
Попытки связать возникновение эпилептических приступов со степенью выраженности окклюзирующего процесса в экстра- и интракраниальных сосудах в настоящий момент не дают единого результата. Чаще возникшие припадки связывают с атеросклеротическим процессом в каротидном бассейне, что приводит к ишемии корковых и подкорковых структур. Отмечено, что при стенозе различной степени в системе внутренней сонной артерии чаще развиваются припадки-предвестники или ранние припадки, при поражении средней мозговой артерии припадки возникают лишь в случае наличия какого-либо неврологического дефицита.
Степень стеноза артерии зачастую может быть гемодинамически незначимой. Однако имеются данные о четкой связи нарушения перфузионного резерва в вертебробазилярной системе по сравнению с каротидным у больных с эпилептическими припадками на фоне хронической ишемии мозга как с инсультами, так и без них. Нарушения регуляторных механизмов мозгового кровообращения преимущественно в вертебробазилярном бассейне в условиях окклюзирующего процесса приводит, вероятно, к срыву функционирования антиэпилептической системы, которая топически связана с зоной васкуляризации вертебробазилярным бассейном.
Необходимо учитывать возраст
Назначение противоэпилептических препаратов (ПЭП) в раннем постинсультном периоде преследует единственную цель — купирование возникших провоцированных приступов. Обоснованным является назначение ПЭП после возникновения по меньшей мере двух эпилептических приступов любой семиотики. Противоэпилептическое лечение в этих случаях целесообразно проводить коротким курсом с использованием диазепама. Назначение ПЭП на длительное время с целью профилактики развития постинсульт-
ной эпилепсии не является эффективным. Только в случае неоднократного повторения приступов в течение первых 7 суток после острых нарушений мозгового кровообращения либо возникновения эпилептического статуса в остром периоде назначение длительной противоэпилептической терапии оправданно. В этом случае необходимо помнить об использовании ПЭП в достаточных терапевтических дозировках.
Основные принципы лечения эпилепсии, обусловленной сосудистой патологией, остаются стандартными для фокальной эпилепсии. Однако необходимо учитывать возрастные особенности пациентов. У лиц пожилого возраста при выборе схемы назначения ПЭП играют роль возрастные физиологические изменения, наличие сопутствующей соматической и эндокринной патологии, прием пациентом лекарственных препаратов других групп. Средствами выбора при фокальной эпилепсии, в том числе у больных пожилого возраста, являются карбамазепины и препараты вальпроевой кислоты. В геронтологической практике они показывают не меньшую эффективность, чем у молодых, к тому же являются оптимальными по критерию эффективность/стоимость. Однако необходимо помнить, что эти препараты метаболизируются в печени, и доза их у пожилых должна быть уменьшена.
В идеальном случае необходимо проводить мониторинг уровня препаратов в плазме крови. Следует также принимать во внимание, что за счет воздействия на ферментную систему печени вальпроаты могут увеличивать концентрацию ряда принимаемых сопутствующих препаратов, а карбамазепин может снижать ее. Необходимо помнить о возможном удлинении QT интервала на фоне приема карбамазепина. При наличии патологии печени у пациентов целесообразным является назначение препаратов, не метаболизирующихся в печени (ламотриджин, топирамат, леветирацетам). Назначение ламотриджина является патогенетически оправданным в пожилом возрасте практически при любых приступах, но необходимость соблюдения медленной схемы повышения дозировок, продиктованной профилактикой аллергических реакций, обычно не позволяет поставить его в первый ряд выбора при возникновении экстренной ситуации.
В случае назначения дополнительного ПЭП (возможно, с переходом в последующем на монотерапию) ламотриджин является одним из приоритетных препаратов. Топирамат и леветирацетам являются перспективными для применения в пожилом возрасте, однако следует с осторожностью назначать их при наличии у пациентов психических нарушений.
Наличие у больного с цереброваскулярной патологией эпилептических приступов необходимо учитывать при проведении комплексной терапии. Так, при назначении ноотропной, нейропротективной, метаболической терапии нужно избегать лекарственных препаратов, которые могут оказывать стимулирующее эпилептогенез действие. Отдавать предпочтение стоит препаратам с доказанным противоэпилептическим эффектом.
